（様式１）

日本コミュニケーション障害学会理事会御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日：２００　　年　　月　　日

分科会設立申請書

分科会の名称	分科会
分科会設置の目的
発起人の氏名・所属・会員番号 （５名以上）	氏　名	所　属	会員番号
活動内容の概略
連絡先１（学会事務所との連絡用；公表しません）	氏　名
	住　所	〒
	電話番号
	FAX番号
	メールアドレス
連絡先２（公募における参加希望会員からの連絡用；公募要領に掲載します）	氏　名
	住所・電話・FAX・メール等（希望される連絡手段を記載）