(様式1)
日本コミュニケーション障害学会理事会御中
申請日:200 年 月 日
分科会設立申請書
分科会の名称 |
分科会 |
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分科会設置の目的 |
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発起人の氏名・所属・会員番号 (5名以上) |
氏 名 |
所 属 |
会員番号 |
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活動内容の概略 |
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連絡先1(学会事務所との連絡用;公表しません) |
氏 名 |
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住 所 |
〒 |
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電話番号 |
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FAX番号 |
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メールアドレス |
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連絡先2(公募における参加希望会員からの連絡用;公募要領に掲載します) |
氏 名 |
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住所・電話・FAX・メール等(希望される連絡手段を記載) |
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