（様式２）

日本コミュニケーション障害学会理事会御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日：　２００　　年　　月　　日

分科会承認申請書

分科会の名称	分科会
発起人名簿	氏　名	所　属	会員番号
構成員名簿 （５名以上；必要に応じて別紙を添付してください）
役員名簿 （代表、会計以外に役員を設ける場合は適宜記載してください）	役　職	氏　　名
	代　表 会　計
連絡先（学会事務所との連絡用）	氏　名
	住　所	〒
	電話番号
	FAX番号
	メールアドレス

＊会の規約を別紙にて添付してください。